test Tine formulieren

Aanhef

Voornaam

Naam

Functie

Telefoonnummer

Emailadres

Tweede contactpersoon?

Nee

Maatschappelijke zetel

Bedrijfsnaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

BTW-nummer *

Ondernemingsnummer

Is het exploitatieadres gelijk aan het adres Maatschappelijke zetel? *

Nee

Is het facturatieadres gelijk aan de maatschappelijke zetel?

Nee

Contractondertekenaar

Aanhef

Voornaam

Naam

Functie

Emailadres

Moet het contract door 2 personen ondertekend worden?

Nee

Het contract moet verstuurd worden naar *

Adres Maatschappelijke zetel

Exploitatie adres

Facturatie adres

GEGEVENS NOODAANSLUITING

Naam RWZI waarop geloosd wordt:

De lozing gebeurt via

Openbare riolering

Collector

Aangesloten ter hoogte van:

De noodaansluiting omvat het volgende: (beschrijving)

Effluentleiding op riool voorzien van verzegelde afsluiter

Debietregistratie gebeurt aan de hand van

Start- en eindtijd van de lozing gebeurt aan de hand van

Gemiddeld dagdebiet *

Datum waarop de noodaansluiting operationeel moet zijn *

Bijkomende gegevens in geval van aanvraag obv milieuvergunningsvoorwaarde

Lopende milieuvergunning

Klik om te uploaden